Jorge Daes MD FACS Barranquilla

Manejo de la obesidad morbida y sus condiciones medicas asociadas

Introducción

La Obesidad se ha convertido en un problema de salud pública en la última década. 
Varios factores han contribuido a este hecho.
La epidemia de obesidad en todo el mundo, la aceptación de la obesidad mórbida como enfermedad per se (1), las co-morbilidades y morbimortalidad que la acompañan y  la falla del tratamiento médico a largo plazo.
La Cirugía de Invasión mínima o laparoscópica y la aparición de Cirugías para la Obesidad más efectivas y menos riesgosas  ha disparado el interés en esta Cirugía y han recargado el sistema de Salud.

Clasificación

El Índice de Masa Corporal (IMC) es una medida simple y efectiva para medir el grado de obesidad y es de utilidad en estudios comparativos.
Se obtiene al dividir el peso en kilogramos sobre el cuadrado de la altura en centímetros. Este índice es el aceptado en forma universal en la actualidad.
Hay una correlación directa entre el mayor índice y mayor riesgo de enfermarse y de morir.
 
IMC
20-24.9 Normal  
25-25.9 Sobrepeso  
30-34.9 Obeso leve  
35-40 Oveso moderado Grado I
›40 Oveso severo Grado II
›50 Super obeso Grado III
Tabla 2. Índice de masa corporal

Causas

La obesidad puede ser vista de una manera simplista como un desbalance entre la ingesta y el gasto calórico. Sin embargo en esta ecuación se involucran aspectos genéticos, ambientales, sicológicos, endocrinológicos y metabólicos.
La gran mayoría de pacientes (99%) no presentan una enfermedad endocrinológica o metabólica  subyacente y es poco probable que nuestros genes hayan cambiado en las últimas décadas para explicar la actual epidemia de obesidad.
La fácil disposición de comida rica en carbohidratos (comida chatarra), las mayores porciones, el sedentarismo y posiblemente el estrés juegan un papel predominante.

Obesidad y riesgo para la salud

La obesidad severa o mórbida se asocia a problemas médicos que involucran a la mayor parte de órganos y sistemas,  algunos de  estos problemas contribuyen a una mortalidad temprana e incluyen la enfermedad coronaria, la hipertensión arterial severa, la falla cardíaca, la diabetes tipo II, el síndrome de hipo ventilación,  la apnea del sueño,  la estasis venosa y la hipercoagulabilidad con riesgo asociado de embolia pulmonar y las infecciones necrotizantes de tejidos blandos.(2)

Así mismo hay riesgo aumentado de cáncer de próstata, uterino, de mama, riñón, esófago y colon. Un estudio encontró en hombres obesos mórbidos entre los 25 y 34 años una mortalidad 12 veces mayor. (3.) Otros estudios muestran consistentemente una mayor morbimortalidad en el obeso mórbido. (4.5.6).

Finalmente hay una serie de problemas médicos que aunque no mortales determinan una pobre calidad de vida en estos pacientes como son la osteoartropatía degenerativa, la colelitiasis, el reflujo gastroesofágico, la enfermedad hepática no alcohólica, y las esteatohepatitis, las úlceras venosas, las infecciones cutáneas, la incontinencia urinaria, la dismenorrea, el hirsutismo, la infertilidad, y no menos importante  las alteraciones psicológicas  y el aislamiento y discriminación social.

Manejo médico de la obesidad

El manejo médico de la obesidad consiste en dieta, ejercicio, técnicas de modificación de la conducta  y manejo farmacológico. Los estudios de manejo médico de poblaciones con obesidad clase 1(leve) y 2 (moderada) muestran una pérdida promedio del 10% del peso corporal, equivalente al 25 % del exceso de peso  en   el 10-40% de los pacientes.  Pérdidas de peso del 5 % pueden tener efecto benéfico en disminuir la morbilidad. La duración de la pérdida de peso depende de la duración de la terapia y de la intervención psicológica y farmacológica. (7). El manejo médico es de elección en la obesidad leve y quizás moderada. (8.) El porcentaje de recidiva de peso a largo plazo es muy alto (95%) en la población con obesidad severa.

La gran industria de los productos para adelgazar y de las diversas dietas prospera en su efectividad a corto plazo.

Manejo quirúrgico de la obesidad

Un estudio comparativo de manejo médico con dieta y ejercicio vs. Cirugía Bariátrica en pacientes obesos mórbidos concluyó que hay una mayor sobrevida, de 2.5 años en  promedio, en los pacientes intervenidos quirúrgicamente. (9). Dos estudios prospectivos aleatorios recientes comparan el manejo médico vs. el quirúrgico en pacientes obesos severos. La cirugía Bariátrica redujo significativamente el riesgo de desarrollo de patología cardiovascular, oncológica, endocrinológica, infecciosa y psiquiátrica comparada con los controles y una reducción del riesgo relativo de mortalidad del 89%.(8).

Hoy en día, el único tratamiento efectivo a largo plazo para el manejo de la obesidad mórbida y sus condiciones médicas asociadas, es la Cirugía Bariátrica.

Indicaciones de cirugía

La sola presencia de obesidad, aun severa, no es indicación de cirugía. El paciente debe ser evaluado por un grupo multidisciplinario y este debe decidir la conducta más apropiada.

Un paciente es candidato para cirugía si está entre los 18 y 65 años (se aceptan edades fuera de este rango en condiciones muy especiales), presenta IMC mayor de 40 o mayor de 35 con comorbilidades importantes asociadas a su obesidad. Que  haya hecho intentos de manejo medico de su obesidad, que conozca y esté preparado para asumir los cambios que implica la cirugía,  que tenga un riesgo quirúrgico aceptable, que no dependa de drogas recreacionales o alcohol y que no presente trastornos psiquiátricos mayores o bulimia. Estas son las indicaciones incluidas dentro del Plan de Salud, dándole prioridad a los más afectados.

En un estudio de Cristou N en Annals of Surgery (2004) encontró  que los costos en Salud se disminuyen un 30.5% a 5 años con la Cirugía Bariatrica.

En pacientes con obesidad moderada (IMC 30-35) con condiciones medicas o psicosociales asociadas susceptibles de mejoría con la perdida de peso e intentos serios de manejo médico, podrían extenderse estas indicaciones por fuera del sistema de Salud .Nuestra preferencia es utilizar en estos pacientes los procedimientos menos riesgosos. Esta indicación necesita estudios a largo plazo de riesgo vs. beneficio. (7)

Manejo multidisciplinario

En Cirugía Bariátrica es esencial la creación de un grupo multidisciplinario. En nuestro caso esta integrado por los Cirujano Bariátricos, el Internista o el Cardiólogo, la Nutricionista, el Psiquiatra y frecuentemente el Endocrinólogo. Este grupo no solo participa en la evaluación inicial, sino que esta involucrado en el manejo del paciente a largo plazo. Lo extenso de la evaluación inicial dependerá de la condición del paciente. En general esta incluye estudios de laboratorio completos con pruebas de función hepática, de coagulación y función tiroidea; electrocardiograma, rx de tórax, ecografía abdominal para establecer tamaño hepático y presencia de colelitiasis y frecuentemente espirometría y polisonografía.

Muchos de los pacientes necesitaran evaluación órgano-especifica.

Parte del proceso preoperatorio es la adecuada educación del paciente  acerca de su procedimiento y de los cambios por venir. El resultado de una Cirugía Bariátrica a largo plazo dependerá de que los pacientes hayan integrado estos cambios en su vida. Es nuestra rutina entregar una revisión extensa acerca del procedimiento seleccionado, acompañado de un test de evaluación  post- lectura que debe ser revisado y anexado al consentimiento informado.

Tipos de cirugía

Las Tres Cirugías mas utilizadas en nuestro medio para la Obesidad Morbida son:

El Bypass Gástrico, La Banda Gástrica Ajustable y La Manga Gástrica (sleeve). Su escogencia depende de muchos factores, no menos importante: La preferencia individual del paciente y del Cirujano.

Nuestra opinión después de haber realizado los tres procedimientos en forma alternativa o secuencial en un período que abarca 12 años es que la mayoría de pacientes pueden ser manejados con la Cirugía de Manga Gástrica. La Manga Gástrica con las modificaciones actuales tiene efectividad comparable al del Bypass Gástrico a mediano plazo(10,11), con efectos Metabólicos similares a éste aun en casos de Diabetes (12,13,y 14), evita dejar un estómago “abandonado” a largo plazo, evita la necesidad absoluta de suplementos de por vida y produce una mejor calidad de vida.

Dr. Jorge Daes, Barranquilla Colombia.
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